Adesione Carta Pro 1. Compilazione necessaria per l'adesione alla Carta Pro Dati Anagrafici Il conferimento di queste informazioni è necessario per consentirci di assegnarle la Carta Pro e quindi di aderire al relativo programma. Informazioni di dettaglio sul programma e sul conferimento dei dati sono illustrate nel Regolamento e nell'informativa privacy fornite con il presente modulo di adesione. Nome * Cognome * Cod. Fiscale * Data di Nascita Indirizzo * Indirizzo Indirizzo Indirizzo Città Città Stato/Provincia Stato/Provincia CAP CAP Paese AfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgioBelizeBeninBermudaBhutanBielorussiaBoliviaBonaire, Sint Eustatius e SabaBosnia-HerzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeCiadCileCinaCiproCittà del VaticanoColombiaComoreCongoCorea del NordCorea del SudCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuracaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuianaGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIranIraqIrlandaIslandaIsola NorfolkIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvine)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan MayenIsole Turks e CaicosIsole Vergini, Stati UnitiIsole minori esterne degli Stati Uniti d'AmericaIsraeleItaliaKazakistanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKuwaitLaosLesothoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLussemburgoMacaoMacedoniaMadagascarMagliaMalawiMaldiveMalesiaMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMauritiusMayotteMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoMyanmarNamibiaNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPalauPalestinaPanamaPapua Nuova GuineaParaguayPerùPitcairnPolinesia FrancesePoloniaPorto RicoPortogalloQatarRegno UnitoRepubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica DominicanaReunionRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint BarthelemySaint Kitts e NevisSaint Vincent e GrenadineSaint-Martin (parte Francese)SamoaSamoa AmericaneSan MarinoSant'Elena, Ascensione e Tristan da CunhaSanta LuciaSanta SedeSao Tome e PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (parte dei Paesi Bassi)SiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati UnitiSudafricaSudanSudan del SudSurinameSveziaSvizzeraSwazilandTagikistanTailandiaTaiwanTanzaniaTerre Australi e Antartiche FrancesiTerritorio britannico dell'Oceano IndianoTimor EstTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurchiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritannicheWallis e FutunaYemenZambiaZimbabwe Paese Telefono Cellulare * Email * Conferma Email * 2. Compilazione facoltativa per l'adesione alla Carta Pro Dati Socio Demografici Il conferimento delle informazioni richieste in questa sezione è assolutamente facoltativo e la loro mancata attribuzione non pregiudicherà l’adesione alla Carta Pro. Queste informazioni saranno inoltre utilizzate per consentirci di svolgere analisi ed indagini statistiche anche su base anonima ed aggregata nonché per personalizzare offerte ed i servizi che potremmo offrirle. Per trattare i dati per queste finalità di profilazione le chiediamo di esprimere uno specifico consenso previa presa visione dell’informativa. Nucleo Familiare É conuigato/convivente? Si No Ha figli? No 1-3 più di 3 Anno di nascita ultimo figlio Professione Professione Libero Professionista Casalinga/o Lavoro Dipendente Pensionato/a Studente/essa In attesa di impiego Altro Altro Animali Domestici Animali Domestici Cane Gatto Nessuno Altro Altro Interessi Sono interessato a promozioni/materiale informativo inerente le seguenti categorie di prodotti: Integratori Dermocosmesi Prima infanzia Linea e gambe Personal care Veterinaria 3. Carta Pro - Dichiarazione di consenso (barrando la casella lei ACCONSENTE al trattamento. I consensi sono facoltativi) Con la sottoscrizione del presente modulo, dichiaro di aver ricevuto e letto attentamente il regolamento per la partecipazione al programma Carta Pro e la relativa informativa sul trattamento dei dati personali e di seguito acconsento: al trattamento dei dati personali per le finalità di marketing nell’interesse della Farmacia posto in essere sia con modalità informatiche (es. email, sms, fax etc.) che non informatiche (es. posta, telefono etc.); alla comunicazione e al trattamento dei dati personali per le finalità di marketing nell’interesse di partner commerciali della Farmacia realizzato sia con modalità informatiche (es. email, sms, fax etc.) che non informatiche (es. posta, telefono etc.); al trattamento dei dati personali per offrirle prodotti e servizi maggiormente in linea con i suoi interessi e le sue abitudini come illustrato nell’informativa. Valuta la tua esperienza 1 Stella 2 Stelle 3 Stelle 4 Stelle 5 Stelle Informativa Privacy Data Signature * Cancella Captcha Invia Se sei un essere umano, lascia questo campo vuoto. Δ
